治疗师简介：
朱爽
毕业于首都医科大学本科
就职于首都医科医院
陆彩虹
毕业于哈尔滨医科大学本科
就职于首都医科医院
一、患者概况
病程记录：
患者近3月前（-3-17）16:30驾车过程中突然出现右侧肢体活动不利伴言语不清，右手不能控制方向盘，右下肢不能踩离合，车偏离方向，撞向马路护栏，副驾驶及时控制汽车方向并停车后，约10min患者出现恶心、呕吐情况，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，当无头晕、头痛，无视物旋转、视物成双，无意识障碍、抽搐发作等，由朋友急打送至XXX医院急诊科，途中逐渐出现意识不清，呼之可睁眼，对答切题，于17:30行头颅CT检查未见明显异常，19:00给予阿替普酶53mg静脉溶栓治疗，过程顺利，患者肢体功能未见明显改善，复查头颅MRI及MRA提示：左侧脑桥梗死灶，颅内大血管未见明显狭窄，考虑小动脉闭塞型脑梗死，无动脉取栓指征，继续保守治疗；后于-04-10为进一步诊治转至XX医院，继续行抗血小板聚集、降脂稳定斑块、降压、改善脑代谢、改善脑循环及抗焦虑等治疗，并行康复锻炼，言语表达较前清晰，肢体功能较前有所改善；曾于我院行康复治疗，目前右上肢可上举过头，右下肢可抬离床面及主动屈伸，右侧腕手及右踝关节有部分主动运动，立位平衡保持欠佳，步态异常，此次为求进一步康复治疗入院。
初次训练：
患者由家属推轮椅完成病房至训练室转移，患者双手置于轮椅扶手上，右肩关节略低于左侧，并伴有小幅外旋，躯干未完全挺直，略偏向右侧，右髋关节伴有部分外展外旋，双足可安放于轮椅踏板上；
神志清楚，语言流利，能够与之良好沟通，查体合作，陈诉病情真实可靠；轮椅—床转移需家属近距离少量辅助，能独立端坐于训练床上。
患者需求：社区性步行，回归家庭，回归工作
居住环境：楼房有电梯，无障碍通道；
工作特点：天然气维护，维修；大量步行，中高等体力劳动。
康复优势：年轻、认知能力好，配合程度高，训练态度积极。
二、康复专科评价
1.Brunnstrom分期
上肢Ⅱ期；手Ⅱ期；下肢Ⅲ期。
2.Fugl-meyer偏瘫运动功能评定
上肢功能总分17分；下肢18分；总分35分
3.ROM
患者右侧上下肢主动关节活动度不同程度受限，被动活动范围正常。
4.MMT
患者上肢Brunnstrom分期Ⅱ期，无法完成肌力评定，但可在肩周肌群代偿下完成部分肩关节上提，内收协同动作。
患者下肢Brunnstrom分期Ⅲ期，无法完成肌力评定，但可于仰卧位下，端坐位下联合屈曲。
5.平衡训练
坐位平衡3级；立位平衡2级；Berg平衡量表23分。
6.上肢功能
患者右手为废用手
7.日常生活能力
Barthel评分55分，中度残疾，生活需要帮助。
FIM功能独立性评分89分，轻度依赖。
8.步行能力
Holden步行能力Ⅰ级，需大量持续性帮助；Hoffer步行能力Ⅱ级，非功能性步行
三、问题点和康复目标
功能障碍
1.躯干抗重力伸展不充分，负重以非麻痹侧为主
2.下肢伸肌群弱化，激活顺序紊乱，负重不充分
3.下肢伸肌群张力亢进（摆动期屈髋屈膝不充分，足廓清不良）
4.非麻痹侧过度代偿
能力障碍
1.平衡能力下降（重心调整能力，重心过度左偏，右足支撑面积减小）
2.姿势控制障碍（肌肉激活不充分，收缩时序紊乱）
3.步行能力下降（稳定性下降，摆动困难）。
4.运动耐力下降，易疲劳（步行距离短，代偿运动显著增加）
康复目标（PT）
1.促进核心稳定基础上的躯干抗重力伸展
2.强化臀肌群收缩，通过负重能力的增加改善动态平衡能力
3.步行中纠正非麻痹侧的过度代偿，调整肌群收缩时序
康复目标（OT）
1.促进躯干抗重力伸展，特别是麻痹侧
2.调整肩胛带下沉、前倾、屈曲状态
3.通过躯干立线调整，促进右上肢伸展
4.提高手指抓握肌力，诱发手指伸展运动
5.提高日常生活自理能力
四、训练计划
五、目前状态
康复专科评价
1.Brunnstrom分期
上肢Ⅴ期；手Ⅳ期；下肢Ⅳ期。
2.Fugl-meyer偏瘫运动功能评定
上肢功能总分46分；下肢23分；总分69分
3.ROM
患者右侧上下肢主动关节活动度较初期部分提高，被动活动范围正常。
4.MMT
患者上肢肩周肌群3级，屈肘肌群3级，伸肘肌群3-级，远端2级。
患者屈髋肌群肌力4级，伸髋肌群4+级，内收外展肌群3+级，屈膝肌群4级，伸膝肌群4级，踝周肌群2级。
5.平衡训练
坐位平衡3级；立位平衡2级；Berg平衡量表38分。
6.上肢功能
患者右手为实用手B
7.日常生活能力
Barthel评分85分，基本自理。
FIM功能独立性评分分，基本独立。
8.步行能力
Holden步行能力Ⅲ级，需监护或言语指导；Hoffer步行能力Ⅲ级，家庭性步行
六、治疗师心语
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索
认真对待每一位患者，用心给予每一次治疗
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