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对于大多数癫痫患者来说，抗癫痫药物是主要的治疗方式，药物治疗的目的是在不引起副作用的情况下尽早控制癫痫发作。癫痫早期缓解不但可以降低癫痫相关的并发症，而且降低持续癫痫发作，特别是抽搐有关的过早死亡等风险。尽管全世界目前有25种以上的抗癫痫药物可以使用，但这些药物在高收入国家仅对大约66%的癫痫患者有效，而失业、独居或生活在低收入家庭的人群中，癫痫发作的风险更高。
尽管全球有较多可用的药物，但仅有几种是一线抗癫痫药物。许多药物可用于局灶性和全身性癫痫发作，另一些只针对特定形式的癫痫（如钠通道调节剂主要适用于局灶性癫痫）（图1）。对于那些可能需要治疗的患者，需要迅速制定个体化的管理计划。药物选择受个体情况的影响，一方面是年龄、性别、生育要求、合并症和耐受性问题，另一方面是癫痫类型和癫痫综合征。对于经常需要服用其他治疗基础疾病药物的老年人，在可能的情况下应避免使用具有潜在相互作用的药物。有偏头痛病史的人可以选择具有抗偏头痛作用的抗癫痫药物。个体化治疗计划还应包括预防反复或长时间抽搐，预防有癫痫持续状态风险的预案。在家中可以使用各种非注射药物来终止长时间的癫痫发作或频繁发作。口腔或鼻腔给予咪达唑仑可能是直肠地西泮治疗安全有效的替代方法。
有一个重要的问题是，我们应该在什么阶段或在多少次癫痫发作后需要开始治疗？因为通常在第一次癫痫发作后开始治疗并不会改变预后(图1)，因此在开始治疗前等待复发是一种合理的做法。然而，那些因为脑部结构异常、脑电图异常或先前存在神经功能缺陷等情况的，可能有较高复返风险的病人，我们还是建议尽快开始药物治疗。对于那些因为个体情况(例如，需要操作车辆、特殊工作需要等)，而希望再次发作的风险降到最低的患者，以及充分了解治疗的范围和局限性以及复发风险的人，也可以考虑采用尽快治疗的这一原则。当癫痫发作非常罕见时需要考虑暂时免于治疗，这时通常需要对癫痫发作的间隔，药物治疗的局限性以及治疗前后复发的风险充分解释，告知患者和家属，由他们权衡利弊，做出决定。
理想情况下，抗癫痫药物应该缓慢启用，并根据症状逐步增加剂量。如果发作仍不断出现应将药物滴定至最大耐受量。如果患者在最大耐受剂量下仍没有获益，应该考虑使用另一种一线药物替换。如果所有一线药物都失败了，可以添加二线药物。对于频繁和高风险发作的病人，可以考虑早期联合药物治疗。最好一次只更换一种药物，这样可以帮助确认是否存在任何改善或恶化的因果关系。
通常单药治疗是最佳选择，因为联合治疗可能增加依从性差、药物相互作用和长期毒性等风险。如果药物对控制发作无效，或者怀疑引起耐药问题，就应该停止使用这些药物。在服用抗癫痫药物时获得长期无发作的患者也应该考虑合理逐步停药（图2）。
“充分尝试两种耐受的、合理选择和使用的抗癫痫药物方案(无论是作为单药还是联合治疗)实现持续无发作失败”后定义为耐药性癫痫。在这些情况下，排除治疗失败的所有其他可能性并确保诊断正确是合理的。发作控制可能需要进行新的调查研究，或者转诊到更专业的癫痫中心。如果耐药性癫痫的诊断明确，应考虑非药物治疗，包括手术和神经刺激干预。饮食治疗(如生酮饮食)可以改善某些患者的发作控制。剂量应该取决于患者是否继续有癫痫发作或与剂量相关的副作用。不需要药物水平来确定所需的剂量，但仅用于特定目的：例如，当考虑依从性不佳或药物相互作用时，或由于某些激素对抗癫痫药物的影响(例如口服避孕药和怀孕)而需要调整剂量时。
抗癫痫药物治疗过程中可能出现一些副作用，神经精神症状(如疲劳、头晕、平衡障碍和易怒)是最常见的副作用，药物还可以影响其他器官系统。育龄期女性患者应考虑抗癫痫药物可能存在的致畸风险，并与所有可用的替代方案进行权衡比较。鉴于暴露于丙戊酸钠的儿童存在高风险的畸形和发育问题，在可能的情况下，应避免使用丙戊酸钠。抗癫痫药物与口服避孕药也可能存在相互作用，特定的抗癫痫药物可能导致避孕失败，而口服避孕药也可能降低抗癫痫药物尤其拉莫三嗪的水平，从而导致癫痫复发。具有酶诱导特性的抗癫痫药物不仅可能降低联合用药(如口服抗凝剂)的疗效，还可能导致维生素缺乏(例如，叶酸缺乏等)、内分泌、代谢障碍，或影响骨骼健康。在亚洲人群开始使用卡马西平之前，应考虑对人类白细胞抗原进行筛查，因为危及生命的皮肤不良反应——剥脱性皮炎与HLA-B*15:02等位基因密切相关。筛查共患病可能有助于防止副作用的发生，例如，避免可能增加情绪障碍患者抑郁症状的药物等。
癫痫患者的药物治疗，是一个值得神经内科医生、癫痫患者和病患家属共同
